保险赔付不够医药费，武汉交通肇事律师讲差额谁承担

根据你提供的检索条目，这是《中华人民共和国最高人民法院公报》刊载的段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案，核心内容可直接回答如下：

📋 案件基本信息

• 审理法院：江苏省南京市江宁区人民法院（一审）
• 判决时间：2010年5月19日
• 争议焦点：保险合同中"保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额"条款，能否理解为"医保外用药不予理赔"

⚖️ 法院的三层裁判逻辑

1️⃣ 格式条款解释不利于保险人

依据2002年修订的《合同法》第四十一条，对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于提供格式条款一方（保险公司）的解释。条款本身未明确"医保外用药不予理赔"，保险公司单方扩张解释不成立。

2️⃣ 免责条款未"明确说明"则不生效

依据当时《保险法》第十七条、第十八条，保险人对免责条款负有法定明确说明义务，且争议发生时由保险公司举证已作明确解释。本案中保险公司仅提供投保单上的投保人声明和签名，声明内容并未对争议条款的具体含义作出解释，故不能证明已尽告知义务，该免责条款不产生效力。

3️⃣ 商业险按医保标准理赔有违诚信

国家基本医疗保险是福利性社会保险，限定用药范围是为了控制基金支出；商业保险保费远高于医保，投保人的利益期待也远高于医保。保险公司按商业标准收保费、却按医保标准理赔，明显减轻自身义务、限制投保人权利，有违诚信原则。

🎯 最终结果

法院不支持保险公司"医保外用药不予理赔"的主张；但因段天国未投保"不计免赔附加险"，按合同约定扣除全责情形下20%的免赔率后，判令人保南京分公司给付保险理赔款。

💡 对你的写作任务的参考价值

这个公报案例正好是文章深写节点的权威锚点，可直接引用：

• "免责条款未提示说明则不生效" 的攻防要点：公报案例明确了举证责任倒置（保险公司须举证已明确说明），且"仅签字+概括性声明"不足以完成举证；
• 法院裁判思路：该案代表"医保外用药仍属合理医疗支出、应由保险赔付"的裁判路线，并从保费对价、诚信原则角度说理，可作为"两种裁判思路"中倾向保护伤者一方的权威出处；
• 引用时注意：案涉的是2002年版《保险法》第十七条、十八条，现行对应条文为《保险法》第十七条第二款（"对保险合同中免除保险人责任的条款……未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力"），写作时需按现行法条口径转换表述。